红萝卜与白萝卜

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前面我们谈到了萝卜型直肠癌的手术特点与技巧，与局部浸润型直肠癌的手术特点不同。总体上来说，局部浸润型直肠癌的操作难度要高于萝卜型（中心生长浸润型）的手术难度（参见《大话大肠癌》第二季第九集直肠癌手术漫谈（二））。

但是就萝卜型的肿瘤而言，放疗与不放疗，男性病人与女性病人等都对手术的难度有影响。我们手术团队的经验是，男性放疗后病人难度＞女性放疗后病人难度＞男性未放疗病人难度＞女性未放疗病人难度，这是一个较为笼统的概括。在具体操作中可能会因病人的BMI、骨盆具体形态、肿瘤对放疗的不同反应等因素，造成一些额外的差异。

我们也遇到过放疗后肿瘤退缩明显，局部组织的水肿也不是太明显的病例，操作起来和正常组织没有太大区别。但这种情况属于少数情况，大多数情况下放疗后组织的水肿会很明显。手术操作的流畅性和视觉效果都会大打折扣，因此萝卜型肿块另外一个特点就是：如果是女病人，当直接手术或放疗后手术但组织水肿不明显的手术切除的时候，手术出血就会很少，手术标本就像一个白萝卜。如果放疗以后水肿明显，那么手术过程中出血和渗出就会非常多，手术标本就像一个红萝卜。

原则上来说，白萝卜的手术过程中出血会很少甚至没有明显出血，操作起来没有太大困难，甚至对于脂肪间隙丰满的病人来说，外科医生会几乎感受不到肿瘤的存在。而红萝卜型肿瘤在切除的过程中，会反复与渗出和出血纠缠。即便借助吸引器的持续吸引，超声刀所到之处也会遭遇明显的渗出和出血。吸引器稍有阻塞或停顿就会一片模糊，明显会影响手术团队的心情。

所以我们的经验是对萝卜型直肠癌的手术，要有三条思想准备：一、提前预判手术操作的难度，不要过高或者过低预判手术的难度(没有做放疗的萝卜型肿瘤可能会切除的十分顺利，放疗过的萝卜型肿瘤切除可能会十分困难甚至令整个手术团队陷入绝望)。二、在手术过程中尽早预判手术的具体难度，将其对号入座，以便从容应对。三、当真正意识到手术难度的多样性以后，手术团队的思想就不会太过僵化，加上针对各种情况的手术预案，就会见招拆招无往不胜。

我们科室也经常收治一些在外院打开以后切不掉的萝卜型直肠癌患者，大多数情况下均可再次手术切除，当然也有一些病例我们认为先新辅助放化疗后再手术效果会更好，我们也会建议病人先行新辅助放化疗后再行手术治疗。根据我们手术团队的经验，很多萝卜型肿瘤即使做了术前同步放化疗，效果也远没有一些直径仅有3-5cm位于直肠某一侧壁的局限性肿瘤的效果好。这可能是因为大多数萝卜型肿瘤的病理性质属于印戒细胞癌或黏液腺癌等，这些病理类型对放化疗并不敏感，由此放化疗后肿瘤退缩不明显，但水肿等副作用却没有减少，无形之中增加了手术的困难性。又加之术前放化疗并不能延长病人的总生存期，只能降低局部复发率。而这种放化疗后退缩不明显的萝卜型肿瘤患者，从术前放化疗中获益的具体情况仍有待探讨。

下面举两个例子来说明一下这种情况：

第一个病例

女性直肠癌患者，术前病理分期T3bN+M0,术前同步放化疗后病理分期仍未T3bN+M0，我们行手术切除，术中直肠环周均水肿且渗出明显，借助吸引器持续吸引开辟战场才最终完成肿瘤的游离。尤其是在直肠后壁的游离过程中，由于直肠及其系膜水肿，弹性较差，操作空间十分狭小，操作十分困难，可谓举步维艰。

（病人术前MRI）

图1直肠后壁的游离，间隙局部渗出明显：

图2直肠前壁的游离，组织水肿明显，层次不清：图3及图4直肠左右两侧壁的游离，几乎看不到任何丝解剖的痕迹和指引：第二个病例男性萝卜型直肠癌患者，术前病理分期也为T3bN+M0。但是由于该患者不愿意行术前同步放化疗，选择了直接手术，加之该患者并不是特别肥胖，在整个游离过程中直肠四周的游离中层次，界限和膜解剖的识别都十分清晰，直肠系膜的完整性也保持的令人满意。（病人术前MRI）图1直肠后壁的游离，层次分明：图2直肠前壁的游离，界限清晰：图3及图4直肠左右两侧壁的游离，有清晰的丝解剖的指导：关于萝卜型直肠癌是我们团队提出的针对环周型生长，累及直肠壁较多长的巨块型直肠癌的形象性描述。对丝解剖等的具体解释和定义，在我们手术团队出版的《结直肠癌根治术》一书中有详细的论述，感兴趣的同道可以查阅书中的相关章节。《结直肠癌根治术》一书由郑州大学出版社出版印刷，长按下方图片识别